활동지원비 지급 요청서

☐ 활 동 명 : 충북 앵커 글로벌 서포터즈 제3기

☐ 활동기간 : 2026. 00. 00. ~ 2026. 00. 00. (0월분)

수령자 : 음영부분 표기 필수

인적사항	성명		소속		주민번호 (외국인등록번호)
	주소
	은행명		계좌번호		연락처
	1. 콘텐츠 활용 및 초상권 동의여부□ ※ 활동 중 촬영된 사진·영상·콘텐츠는 센터의 홍보 및 비영리적 활용에 동의합니다.					☐ 동의함		☐ 동의하지 않음
	2. 활동 윤리 준수 및 명예 유지 동의여부□ ※ 서포터즈로서 품위를 유지하며, 활동지침 위반 시 제재조치(활동비 미지급 등)에 따릅니다.					☐ 동의함		☐ 동의하지 않음
	3. 개인정보/고유식별정보 수집·이용 동의여부□					☐ 동의함		☐ 동의하지 않음
	※ [안내] 개인정보/고유식별정보 수집·이용 (목적) 수당 지급 증빙 (수집항목) 성명, 주소, 거래 은행명, 계좌번호, 연락처, 주민등록번호, 외국인등록번호(또는 여권번호) (보유·이용기간) 지출 증빙문서 보존기한 완료시까지 (동의 거부권리 안내) 활동지원비 지급 불가 ※ 본 서포터즈 활동은 비영리 자원봉사 활동 일환으로 활동지원비는 실비 변상 및 참여장려금 명목으로 지급됨
세부 활동 내역
수령자 서명 : (서명, 인)

위와 같이 확인하였기에 지급하여 주시기 바랍니다.

2026년      월      일

확인자 :    장두창    (서명, 인)

충북지역대학혁신지원센터 귀하